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2019EAU- 六大结石热点_1

2019-03-27 11:18栏目:观点
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EAU的起源可以追溯至20世纪70年代早期。1974年-1998年,EAU是两年举办一次。1998年之后,EAU才每年举办一次。第一届EAU大会在意大利帕多瓦召开。会议的第一项内容是关于尿道损伤议题。在此次会议上宣布《European Urology》为EAU官方期刊。该期刊于1975年开始发行。

2019年欧洲泌尿外科大会(EAU)于3月15日-19日在西班牙巴塞罗那召开,展示了泌尿外科最新研究成果,为大家提供一个深入交流讨论的机会。2019EAU结石会场,展示了涉及代谢评估、药物排石、复杂肾结石手术治疗视频、模拟训练、患者随访、并发症、新技术多个方向。重新审视了内镜时代(输尿管硬镜以及软镜等)与体外冲击波碎石治疗输尿管结石的价值。再次评价了代谢评估在结石病因诊断中的价值。另外有关肠道微生物群在结石方面的价值也成为讨论的热点。

2019EAU结石会场从不同角度诠释大会主题:技术发展、经验提高、理念更新。新进展主要体现在手术设备和器械,例如机器人软镜、一次性输尿管软镜,模拟培训和经皮肾手术穿刺的影像融合和导航穿刺技术.另外也涉及有关超声波碎石的研究报道。结石微创治疗相关并发症仍然是广泛关注的热点特别是随着输尿管软镜手术比例的不断增加,软镜相关感染并发症是永恒的话题。在新技术方面,新型激光,机器人软镜、数字成像以及一次性软镜已经并且事实上继续对未来尿石症治疗领域的发展产生独特的影响!

一、机器人URS

使用机器人还可以减少URS期间的对软镜的压力程序,有助于避免夸张的偏转,并允许设备更容易旋转,从而比人手控制的范围更广。在标准化程序中,初始结果表明机器人可比人更快地检查肾脏。比较机器人和传统URS时,前者允许更大范围的移动,仪器稳定性和改善的人体工程学。至于虚拟现实培训而言,机器人技术也有助于发展减少泌尿科医师学习曲线的模型,并减少患者和泌尿科医生的辐射。结石治疗的机器人化,已经允许制造商去开发新的一次性fURS。

二、一次性软镜

一次性软镜无论在成像质量还是弯曲性能方面,均不亚于或略优于可重复利用软镜,并且数据显示一次性软镜可以缩短手术时间。电子软镜是腔内泌尿外科技术的最新发展趋势。在手术量较小的情况下,使用一次性电子软镜(URS)的成本效益更佳,但在手术量较大的情况下,使用可重复使用的电子软镜成本效益更好。应用一次性电子软镜的应用可减少在消毒和运输中的投资,并且还可降低培训及认证专业人员方面的成本。

三、并发症

近年来,随着微创技术的发展,精细、专业的操作可以让患者免受开刀之苦。但如果在操作中不合理选择适应症,操作粗暴,输尿管镜在尿道、输尿管中来回摩擦,就会破坏粘膜,严重的就会引起尿道狭窄或者输尿管狭窄。是时候好好反思一下什么是真正的微创治疗了。如遗忘的支架处理、输尿管镜检查术后严重脓毒血症的发生以及经皮肾镜取石术后的肠损伤成为会议讨论的热点。遗忘DJ管发生率为13%,可引起尿路感染、腰痛等危害,造成治疗费用增加。DJ管遗忘患者体内是谁的责任?医方应该承担责任?如何采取行之有效的方法杜绝DJ管遗忘?建立置DJ管病人的电子档案、手腕式条形码、手机智能APP及电子邮件提醒医生。DJ管遗忘体内形成结石外壳后的处理需要综合ESWL、输尿管镜、经皮肾镜等多种处理方式解决。输尿管镜术后脓毒症的发病率为0.3%(Endouological Society URS GlobalStudy),但致死率高达20-50%。降低脓毒症发生率的策略,第一是结石培养与尿培养,结石培养比尿培养与脓毒症关系更加密切,结石培养结果可以帮助治疗脓毒症但却不能预测脓毒症的发生。第二是重视术前预防使用抗生素,预防使用抗生素降低围术期菌尿和脓尿的发生。第三术前是否需要留置DJ管? AUA指南不推荐术前常规留置DJ管。第四是术中降低肾内压,采用适当的灌注方式、利尿剂、输尿管输送鞘、膀胱尿液引流等方法,可以有效降低肾内压力减少脓毒症的发生。经皮肾镜造成肠道损伤发生率低,仅为0.5%,多数源于肾后结肠所致,术前仰卧位CT检查显示肾后结肠的比例为2%,而俯卧位CT检查的比例是6.8%。结肠损伤预防主要是术前CT检查、术中超声辅助引导、穿刺尽量选腋后线内侧。至于结肠损伤后的处理,一般需要尽早手术干预、解除腹腔感染。

四、激光

fURS 由于其微创,并发症低及高效率,现已成未来明确的治疗成人和儿童尿路结石的技工术。这种发展不仅是因为技术进步,而且还因为使用Holmium:YAG激光碎石,Holmium:YAG激光能够粉碎任何结石而不管结石的组成或位置。激光能力已超过任型号的碎石机。这也是由于设备的发展,可以允许fURS进入输尿管和肾脏,以及辅助设备的使用,帮助更好的碎石与清石。

钬激光是体内碎石应用最多的设备,早期对钬激光碎石改进主要集中在功率方面,但没有证据证明高功率钬激光比低功率激光在碎石方面具有更多的优势,而软镜碎石需要的是低能高频模式。频率的提高是否比单纯提高功率具有更好的效率?钬激光目前最高的的频率是120Hz,但是铥激光可以达到更高的频率,肾结石可以为400Hz、输尿管结石200Hz、膀胱结石500Hz。输尿管软镜是目前治疗肾结石的主要工具之一。激光光纤的直径影响软镜的使用效率。细的光纤,可以有更好的灌注和软镜弯曲度。钬激光光纤的最小直径200um,而铥激光最小直径可以达到50-150um。对于激光而言,更低的脉冲能量、更长的脉宽可以产热更少,粉末化更好,结石位移更小。钬激光最小脉冲能量0.2J,铥激光0.025J;钬激光脉宽最大1ms,铥激光12ms。研究也显示铥激光碎石速度是钬激光的1.5-4倍,但局部灌注液温度更低,光纤消融更少。钬激光碎石似乎成为腔内泌尿外科治疗结石的金标准,然后在输尿管结石碎石过程中常会发生结石移位现象,尤其是在用高功率参数时。拥有Moses技术的钬激光逐渐展现出较常规钬激光的优势,结石移位现象明显减少。

五、多大的通道是PCNL的金标准

大于2厘米结石推荐PCNL,但多大的通道是PCNL的金标准?标准通道仍是PCNL的最佳选择。小通道和mini通道已经是儿童结石患者的金标准。出血量,是否输血、住院时间等指标,小通道占优势。但是手术时间,清石率指标,标准通道领先。通道小不一定损伤小,迷你通道肾盂灌注压力更高,发生脓毒血症风险更高。此外PCNL出血量不仅和通道大小有关,和手术时间也密切相关。小通道和mini通道技术将成为PCNL的新方向。

对代谢评估的意见是:建议通过一般的实验室检查和结石成分分析筛选出高复发风险的结石患者,然后进行24 h尿分析等全面代谢评估,并应用相应的预防措施。

六、结石的代谢评估

结石排出后,每个病人都应被分配到一个结石形成的低风险或高风险的评估组中去。基础实验室分析是针对非急诊尿石症患者。所有结石患者的生化检查内容均相似。但是,如果不计划对结石进行干预,可以省去钠,钾,C-反应蛋白(CRP)和凝血时间的检查。只有结石复发风险高的患者应该接受更具体的分析方案。最简单诊断结石的方法是对排出的结石进行成分分析。一旦结石成分已知,就可以确定潜在的代谢紊乱。全面代谢评估包括病史及物理检查,影像学检查,血及尿液检查,结石成份分析,对于高危患者行24小时尿液分析。特别是结石形成过程中关键且可测量的七大危险因子需要评估:尿量、草酸、pH值、尿钙、枸橼酸、尿酸、镁。

患有代谢性疾病如甲状旁腺功能亢进、远端肾小管酸中毒及肠道疾病的患者结石发病率就较正常人群高,对于结石病不仅需要进行代谢评估,并且不应局限于代谢评估,要有整体观念,更要评估各种系统性疾病与肾结石形成的关系。代谢评估做为目前检测结石成因以及预测和指导预防结石复发的方法,具有实际意义。但是需要证据等级更高的研究来证实代谢评估的有效性,同时需要更简化、更准确的代谢评估方法。